Priporočila za preudarno predpisovanje antibiotikov (pri otrocih)

Ne antibiotik, če ne gre za bakterijo!

Pri otrocih in mladostnikih so najpogostejši vzroki prvega ambulantnega obiska zdravnika akutne virusne okužbe dihal, neopredeljeno akutno vnetje žrela ali žrelnic, akutno vnetje srednjega ušesa in akutni bronhitis/bronhiolitis. Pri odraslih pa akutni nezapleteni bronhitis, faringitis, rinosinuzitis in nahod. Raziskave odkrivajo, da več kot tretjina prebivalcev Slovenije, ki obišče zdravnika zaradi omenjenih težav, pogosto antibiotik dobi po nepotrebnem! Če so težave zaradi virusov, antibiotiki ne bodo pomagali. Še več, težave bodo lahko še poglobili zaradi svojih stranskih učinkov.

Da bi se trend prekomernega predpisovanja antibiotikov tudi v Sloveniji zmanjšal, so predpisovalcem v pomoč nastala spodnja priporočila. Če ta, poleg drugih naravnih preventivnih ukrepov, poznamo, bomo tudi sami lahko prispevali k zmanjšanju nepotrebnega jemanja antibiotikov, tako pri sebi kot otroku.

Koliko predpisovanja antibiotikov naj bi bilo še sprejemljivo?

Na osnovi številnih evropskih priporočil je bil sprejet konsenz, da bi bilo sprejemljivo (ob upoštevanju med drugim tudi nacionalnih priporočil), če bi z antibiotiki zdravili manj pogosto kot sedaj in sicer:

• okužbe zgornjih dihal in vnetja v žrelu pri otrocih, starejših od 1 leta v 0-20%,
• vnetje srednjega ušesa pri otrocih, starejših od 2 let v 0-20%,
• odrasle bolnike, starejše od 18 let z akutnim ali kroničnim sinuzitisom v 0-20% in
• bolnike, stare od 18 do 75 let z bronhitisom/bronhiolitisom v 0-30%.

Nacionalna priporočila za preudarno predpisovanje antibiotikov

Leta 2017 so člani Nacionalne komisije za smotrno rabo protimikrobnih zdravil pripravili priporočila (usklajena med drugim tudi s pediatrično stroko) za 4 pogoste ambulantne klinične sindrome:

• vnetja v žrelu (neopredeljena in streptokokna)
• akutno vnetje srednjega ušesa (AVSU)
• akutno vnetje obnosnih votlin
• akutni bronhitis

Ta naj bi ambulantnim zdravnikom in zdravnikom v urgentnih ambulantah pomagala pri odločitvi, kdaj JA oz. NE predpisati antibiotik in katerega. V nadaljevanju je nekaj povzetkov iz teh priporočil.

Antibiotiki in vnetja v žrelu (neopredeljena in streptokokna)

Vnetja v žrelu sodijo med ene najpogostejših okužb, zaradi česar se odpravimo k zdravniku. Večinoma gre za virusno težavo, redko za bakterijo. Pomembno je ugotoviti, ali gre za Streptococcus pyogenes, saj so drugi bakterijski povzročitelji redki. Npr. Streptococcus pyogenes je pri otrocih, starejših od 3 let, povzročitelj okužb v žrelu le v 20-30%.

Antibiotik se predpiše:

• če ima bolnik klinično sliko streptokokne angine in hkrati pozitiven bris žrela. Ta se vzame, če so prisotni vsaj trije od navedenih znakov: vročina nad 38 ^oC, povečani mandlji z izcedkom, povečane in boleče sprednje vratne bezgavke, odsotnost kašlja. Če ni ustrezne klinične slike, ne dokazujejo streptokokne okužbe, ker bris ne pokaže okužbe z omenjeno bakterijo.
• izjemoma ob pozitivni klinični sliki, če ni možno izvesti mikrobiološke potrditve z brisom.

Pri otrocih, mlajših od 3 let, praviloma ne dokazujemo streptokokne okužbe, ker je Streptococcus pyogenes v tej starosti le v 0-6% povzročitelj okužb v žrelu.

Po antibiotičnem tretmaju je izboljšanje hitro, običajno v 24-48 urah.

Antibiotik in akutno vnetje srednjega ušesa (AVSU)

AVSU je eno najpogostejših okužb pri otrocih in pogost razlog prekomernega predpisovanja antibiotikov pri nas. Raziskava, objavljena leta 2016 na otrocih, mlajših od 6 let, iz 5 vzhodnoevropskih držav, je pokazala, da smo v Sloveniji imeli najvišjo incidenco akutnega vnetja srednjega ušesa (455,4/1000 otrok) in tudi  najvišji delež predpisanih antibiotikov (92,8%). Zanimivo je, da so pogosteje bili prizadeti nedojeni otroci, tisti z alergijami, otroci, stari med 3 in 4 leti in otroci v vrtcih.

Pri AVSU gre za hiter pojav znakov in simptomov vnetja srednjega ušesa. V 50-70% so v ozadju bakterije (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, S. pyogenes), pogosto pa tudi virusi. Vsaj polovica AVSU naj bi se pozdravila brez antibiotika, manj pogosto pa, če gre za Streptococcus pneumoniae in S. pyogenes. Manj verjetna je spontana ozdravitev pri mlajših otrocih, otrocih z obojestranskim AVSU, otrocih s hujšimi simptomi in znaki ter pri tistih z gnojnim izcedkom iz sluhovoda.

Poleg lokalnih simptomov na bobniču (gnojno vnetje, ki se ga ugotovi z otoskopskim pregledom, laboratorij ni potreben) AVSU spremljajo še splošni znaki.

Gnojno vnetje se pojavlja vsaj šestkrat manj pogosto kot kataralno vnetje.  Pri slednjem pride v poštev odloženo antibiotično zdravljenje. Se ga pa predpiše,  če po opazovalnem obdobju ni izboljšanja.

Z antibiotiki torej počakamo v primeru:

• ko je vnetje, npr. v fazi povišane temperature, rahle bolečine, občutka polnosti v ušesu, rdečine bobniča, ko ni izliva v bobnični votlini, je normalen sluh ali blaga prehodna naglušnost,
• če diagnoza AVSU ni jasna, otrok nima sistemskih znakov okužbe, je star 6 mesecev ali več, nima izcedka iz ušesa.

Antibiotik se takoj predpiše pri:

• gnojnem vnetju bobniča,
• če gre za obojestransko AVSU pri otrocih, mlajših od 2 let,
• pri obolelih otrocih, mlajših od 6 mesecev,
• pri otrocih, starejših od 6 mesecev z vročino 39^oC ali več in s hudimi bolečinami v ušesu,
• pri povečanem tveganju za hud potek (npr. med drugim pri ponavljajočem se ali hudem AVSU v preteklosti),
• če ni izboljšanja znakov po opazovalnem obdobju s simptomatsko terapijo v roku 48-72 ur.

Bolnik, ki je brez takojšne uvedbe antibiotika, kot tudi tisti, ki je na antibiotiku, mora biti skrbno spremljan zaradi morebitnih zapletov.

Antibiotiki in akutni bronhitis

Tudi akutni bronhitis, ki je v več kot 90% virusnega značaja, je pogosta težava, zaradi katere se obišče zdravnika in po nepotrebnem  predpiše antibiotik. Kaže se kot akutni pojav kašlja z izmečkom ali brez, vendar brez znakov pljučnice. Težava običajno sama izzveni, kašelj pa lahko traja od 3 do 6 tednov. Antibiotik ni smiseln, če je bolnik zdrav, dobre odpornosti, brez osnovnih bolezni, starejši od 3 mesecev in mlajši od 65-75 let in nima pljučnice. Ali gre za bakterijo, redko so namreč možni povzročitelji Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ter Bordetella pertussis, in bo potrebna pomoč antibiotika, se odloči na podlagi klinične slike in dodatnih laboratorijskih testov (CRP, levkociti).

Antibiotiki se tako lahko predpišejo v naslednjih dveh primerih.

• Ob sumu na pljučnico: hudo slabo počutje, hitri nastanek bolezni z vročino 38^oC ali več, pospešeno plitko dihanje, na pljučnico med drugim nakazuje še povišan CRP, ki je nad 100 mg/L ter povišani levkociti.
• Skrbno spremljanje in šele po potrebi predpisovanje antibiotika je smiselno pri bolnikih z osnovnimi boleznimi z večjim tveganjem za razvoj pljučnice. Npr. pri otrocih je to pri tistih z boleznimi srca in pljuč, razen astme. Če npr. vročina in kašelj brez izboljšanja trajata več kot 7 dni. Več možnosti za razvoj pljučnice je tudi pri otrocih, mlajših od 3 mesecev.

V primeru, da tudi samo kašelj vztraja 10-14 dni ali več, je dobro pri bolnikih z osnovnimi obolenji z večjim tveganjem za razvoj pljučnice preveriti, ali gre za bakterijsko okužbo in če ja, se predpiše antibiotik.

Antibiotiki in akutno vnetje obnosnih votlin

Akutno vnetje obnosnih votlin je večinoma virusnega značaja (ta običajno traja 2,5 tedna) in redko bakterijskega. Je pogosta diagnoza pri odraslih in razlog nepotrebnega jemanja antibiotika. Ali gre za bakterijo ali ne, se ne priporoča več rutinske slikovne diagnostike in laboratorijskih preiskav (CRP, število levkocitov, diferencialna krvna slika), kar pospeši odločanje za ali proti antibiotiku. Dovolj  je prepoznavanje značilne klinične slike.

Antibiotik se priporoča v treh primerih.

• Ko gre za hudo klinično sliko: vročina 39^oC ali več, gnojni izcedek iz nosu ali obrazna bolečina vsaj 3 dni, slabo počutje.
• V primeru, da težave trajajo več kot 10 dni: vztrajanje zamašenega nosu ali gnojnega/ne gnojnega izcedka, kašelj tudi podnevi, lahko hujši ponoči, in bolečina/pritisk v predelu sinusov.
• V primeru ko gre po 5-7 dneh za poslabšanje vnetja zgornjih dihal, lahko ponoven pojav vročine.

Če se predpiše antibiotik ali ne, je potrebno skrbno spremljanje zaradi morebitnih zapletov, ki so lahko hudi.

Besedilo: Adriana Dolinar